Eine Klausel in den All­ge­meinen Ver­sicherungs­be­din­gun­gen im Zusam­men­hang mit ein­er kollek­tiv­en Kranken­taggeld­ver­sicherung ist nicht ungewöhn­lich, wenn sie einen Leis­tungsanspruch bei einem unver­schulde­ten, krankheits­be­din­gen Frei­heit­sentzug auss­chliesst.

Dem Urteil des Bun­des­gerichts vom 18. Novem­ber 2018 lag fol­gen­der Sachver­halt zugrunde:

Der Ver­sicherte war seit dem 1. Sep­tem­ber 2013 bei der C. AG (Arbeit­ge­berin) als Kran­führer beschäftigt und über diese bei der B AG (Ver­sicherung) kollek­tiv kranken­taggeld­ver­sichert. Auf­grund ein­er akuten psy­chis­chen Dekom­pen­sa­tion wurde der Ver­sicherte am 13. April 2017 in eine psy­chi­a­trische Klinik ein­geliefert, wo er noch in der gle­ichen Nacht in schul­dun­fähigem Zus­tand einem Mit­be­wohn­er Ver­let­zun­gen ins­beson­dere am Kopf zufügte, an welchen dieser ver­starb. Der Kläger wurde vor­erst in Obhut der Psy­chi­a­trischen Dien­ste in Bern (UPD) genom­men. Nach­dem der zuständi­ge Staat­san­walt den vorzeit­i­gen Antritt ein­er sta­tionären Mass­nahme nach Art. 59 StGB bewil­ligt hat­te, wurde der Ver­sicherte am 30. Okto­ber 2017 pro­vi­sorisch in eine Jus­tizvol­lzugsanstalt und ab dem 16. Jan­u­ar 2018 in die Psy­chi­a­trische Klinik D (Psy­chi­a­trische Dien­ste Aar­gau) ver­legt. Seit dem 14. April 2017 war eine voll­ständi­ge Arbeit­sun­fähigkeit beim Ver­sicherten attestiert.

Daraufhin meldete der Ver­sicherte den Ver­sicherungs­fall bei der Ver­sicherung. Diese teilte ihm unter Hin­weis auf Art. 4 der All­ge­meinen Ver­sicherungs­be­din­gun­gen (AVB) mit, es beste­he ihres Eracht­ens kein Leis­tungsanspruch, solange er sich in Unter­suchung­shaft befinde.

In Art. 4 der AVB war unter dem Titel “Was ist nicht ver­sichert? ” in Ziff. 2 lit. c Fol­gen­des fest­ge­hal­ten:

Eine Arbeit­sun­fähigkeit, die während der Dauer der Unter­suchung­shaft, des Vol­lzuges ein­er strafrechtlichen Sank­tion, die mit einem Frei­heit­sentzug ver­bun­den ist, sowie des für­sorg­erischen Frei­heit­sentzugs ein­tritt, bleibt auch nach der Ent­las­sung bis zur Erlan­gung der vollen Arbeits­fähigkeit von der Ver­sicherung aus­geschlossen.

Ist die Arbeit­sun­fähigkeit vorher einge­treten, beste­ht während der Dauer der Unter­suchung­shaft und des Frei­heit­sentzuges kein Anspruch auf Taggeld. Die nicht entschädigten Tage wer­den trotz­dem an die jew­eils mass­gebende max­i­male Leis­tungs­dauer angerech­net.

Der Ver­sicherte erhob Klage gegen die Ver­sicherung beim Sozialver­sicherungs­gericht des Kan­tons Zürich und ver­langte die Zahlung der Kranken­taggelder für die Monate Juni und Juli 2017.

Mit Urteil vom 18. April 2019 wies das Sozialver­sicherungs­gericht des Kan­tons Zürich die Klage ab, mit der Begrün­dung, Art. 4 Abs. 2 lit. c AVB schliesse im vor­liegen­den Fall einen Leis­tungsanspruch aus. Mit Entscheid vom 18. Novem­ber 2019 wies das Bun­des­gericht die Beschw­erde des Klägers ab und bestätigte den Entscheid der Vorin­stanz.

Vor Bun­des­gericht monierte der Ver­sicherte u.a., Art. 4 Abs. 2 lit. c AVB umfasse die krankheits­be­d­ingte unver­schuldete Unter­suchung­shaft nicht; wenn doch, sei sie ungewöhn­lich und in Anwen­dung der Ungewöhn­lichkeit­sregel nichtig.

In einem ersten Schritt rief das Bun­des­gericht all­ge­meine Ausle­gung­sprinzip­i­en in Erin­nerung (E. 2.1 und 2.2):

Die all­ge­meinen Bedin­gun­gen eines Ver­sicherungsver­trags wer­den nach den gle­ichen Grund­sätzen aus­gelegt wie andere Ver­trags­bes­tim­mungen […]. Entschei­dend ist dem­nach in erster Lin­ie der übere­in­stim­mende wirk­liche Wille der Ver­tragsparteien und in zweit­er Lin­ie, falls ein solch­er nicht fest­gestellt wer­den kann, die Ausle­gung der Erk­lärun­gen der Parteien nach dem Ver­trauen­sprinzip […]. 

Mehrdeutige Klauseln in all­ge­meinen Ver­sicherungs­be­din­gun­gen sind nach der Unklarheit­en­regel gegen den Ver­sicher­er als deren Ver­fass­er auszule­gen […]. Sie gelangt jedoch nur zur Anwen­dung, wenn sämtliche übri­gen Ausle­gungsmit­tel ver­sagen […].

Die Gel­tung vor­for­muliert­er all­ge­mein­er Geschäfts­be­din­gun­gen wird gemäss der Recht­sprechung durch die Ungewöhn­lichkeit­sregel eingeschränkt. Danach sind von der glob­al erk­lärten Zus­tim­mung zu all­ge­meinen Ver­trags­be­din­gun­gen alle ungewöhn­lichen Klauseln ausgenom­men, auf deren Vorhan­den­sein die schwächere oder weniger geschäft­ser­fahrene Partei nicht geson­dert aufmerk­sam gemacht wor­den ist. Der Ver­fass­er von all­ge­meinen Geschäfts­be­din­gun­gen muss nach dem Ver­trauensgrund­satz davon aus­ge­hen, dass ein uner­fahren­er Ver­tragspart­ner ungewöhn­lichen Klauseln nicht zus­timmt. Die Ungewöhn­lichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zus­tim­menden im Zeit­punkt des Ver­tragsab­schlusses. Für einen Branchen­frem­den kön­nen deshalb auch branchenübliche Klauseln ungewöhn­lich sein. Die Ungewöhn­lichkeit­sregel kommt jedoch nur dann zur Anwen­dung, wenn neben der sub­jek­tiv­en Voraus­set­zung des Fehlens von Branch­en­er­fahrung die betr­e­f­fende Klausel objek­tiv beurteilt einen geschäfts­frem­den Inhalt aufweist. Dies ist dann zu beja­hen, wenn sie zu ein­er wesentlichen Änderung des Ver­tragscharak­ters führt oder in erhe­blichem Masse aus dem geset­zlichen Rah­men des Ver­tragsty­pus fällt. Je stärk­er eine Klausel die Rechtsstel­lung des Ver­tragspart­ners beein­trächtigt, desto eher ist sie als ungewöhn­lich zu qual­i­fizieren. Bei Ver­sicherungsverträ­gen sind die berechtigten Deck­ungser­wartun­gen zu berück­sichti­gen […].

In einem zweit­en Schritt nahm das Bun­des­gericht eine objek­tive Ausle­gung der Auss­chluss-Klausel vor und kam zum Schluss, dass die Auss­chluss-Klausel ein­deutig sei, weshalb die Unklarheit­en­regel nicht zur Anwen­dung komme (E. 3.3):

  1. Die fragliche Auss­chluss-Klausel umfasse aus­drück­lich sowohl diejenige Arbeit­sun­fähigkeit, die vor als auch diejenige, die während der Unter­suchung­shaft oder eines strafrechtlichen/fürsorgerischen Frei­heit­sentzugs ein­tritt.
  2. Nach dem Wort­laut wirke die Klausel sehr umfassend. Sie spricht in all­ge­mein­er Weise vom Frei­heit­sentzug, ohne eine Unter­schei­dung in Bezug auf das Ver­schuldense­le­ment zu tre­f­fen. Hinzu komme, dass die Klausel auch den “für­sorg­erischen Frei­heit­sentzug” – mit­tler­weile geset­zlich als für­sorg­erische Unter­bringung beze­ich­net (vgl. Art. 426 ff. ZGB) – aus­drück­lich nen­nt, der als Mass­nahme des Erwach­se­nen­schutzes namentlich bei ein­er psy­chis­chen Störung einen Entzug der Frei­heit auch gegen den Willen der betrof­fe­nen Per­son erlaubt, sofern die nötige Behand­lung oder Betreu­ung nicht anders erfol­gen kann.
  3. Vor diesem Hin­ter­grund sei die Klausel nach ihrem Wort­laut und Zusam­men­hang sowie den gesamten Umstän­den nach Treu und Glauben so zu ver­ste­hen, dass sie auch einen unver­schulde­ten, krankheits­be­d­ingten Frei­heit­sentzug (in Form ein­er Unter­suchung­shaft oder für­sorg­erischen Unter­bringung) erfassen wolle.

Das Bun­des­gericht erwog (E. 3.4), dass es zwar zutr­e­ffe, dass die Ungewöhn­lichkeit­sregel grund­sät­zlich auch Anwen­dung find­en kann, wenn analoge Bes­tim­mungen in den AVB ander­er Ver­sicher­er vorhan­den sind. Auch branchenübliche Klauseln kön­nten für Branchen­fremde ungewöhn­lich sein. Doch sei wed­er ersichtlich noch dar­ge­tan, inwiefern die betr­e­f­fende Klausel nicht nur für eine branche­nuner­fahrene Per­son ungewöhn­lich sei, son­dern auch objek­tiv beurteilt einen geschäfts­frem­den Inhalt im Sinne der Recht­sprechung aufweisen würde. Es sei insoweit nicht mass­gebend, dass der Frei­heit­sentzug auf eine krankheits­be­d­ingte Anlas­stat zurück­zuführen ist. Jeden­falls falle die zu beurteilende Auss­chluss-Klausel, die auch die vor­liegende Aus­nah­mekon­stel­la­tion erfasst, wed­er in erhe­blichem Masse aus dem geset­zlichen Rah­men des Ver­tragsty­pus noch führe sie zu ein­er wesentlichen Änderung des Ver­tragscharak­ters.

Stéphanie Oneyser

Posted by Stéphanie Oneyser

Stéphanie Oneyser ist Anwältin bei Walder Wyss in Zürich mit Schwerpunkt in den Bereichen Prozessführung und Schiedsgerichtsbarkeit. Sie hat in Fribourg und Bristol (UK) studiert, ist Associate in Risk Management (ARM) und hält ein Certificate of Advanced Studies (CAS) im Bereich Haftpflicht- und Versicherungsrecht (HSG).