Eine Klausel in den All­ge­meinen Ver­sicherungs­be­din­gun­gen im Zusam­men­hang mit ein­er kollek­tiv­en Kranken­taggeld­ver­sicherung ist nicht ungewöhn­lich, wenn sie das Erlöschen des Ver­sicherungss­chutzes bei Betrieb­sauf­gabe nach Ein­tritt des ver­sicherten Ereigniss­es vor­sieht.

Dem Urteil des Bun­des­gerichts vom 2. Dezem­ber 2019 lag fol­gen­der Sachver­halt zugrunde:

Die Ver­sicherte schloss als Inhab­erin des im Han­del­sreg­is­ter des Kan­tons Zürich einge­tra­ge­nen Einzelun­ternehmens “C. Taxi, B.” mit der A AG (Ver­sicherung) am 9. Sep­tem­ber 2009 eine kollek­tive Kranken­taggeld­ver­sicherung nach dem Bun­des­ge­setz über den Ver­sicherungsver­trag (VVG) ab. Als ver­sicherte Per­son wird in der Ver­sicherungspo­lice einzig ihr Name aufge­führt. Gemäss der Police vom 24. Mai 2016 (gültig vom 10. Mai 2016 bis 1. Jan­u­ar 2019) war ein Taggeld nach Ablauf ein­er Warte­frist von 30 Tagen in der Höhe von 100 % des ver­sicherten Ver­di­en­stes während ein­er Leis­tungs­dauer von max­i­mal 730 Tagen als Leis­tung vere­in­bart.

Seit dem 23. Sep­tem­ber 2016 ist die Ver­sicherte krankgeschrieben, was sie der Ver­sicherung am 3. Novem­ber 2016 meldete. Diese richtete nach Ablauf der vere­in­barten Warte­frist Kranken­taggelder für den Zeitraum vom 23. Okto­ber 2016 bis 28. Feb­ru­ar 2017 für eine 100%ige Arbeit­sun­fähigkeit aus. Anlässlich ein­er Besprechung des Aussen­di­en­st­mi­tar­beit­ers der Ver­sicherung mit der Ver­sicherten vom 5. April 2017 gab die Ver­sicherte an, ihre Fir­ma inkl. Auto und Kun­den­stamm verkauft zu haben. Daraufhin stellte die Ver­sicherung mit Schreiben vom 21. April 2017 die Leis­tun­gen per 1. Jan­u­ar 2017 rück­wirk­end ein. Gle­ichzeit­ig kündigte sie der Ver­sicherten an, die zu viel bezahlten Taggelder sep­a­rat zurück­zu­fordern. Zur Begrün­dung gab die Ver­sicherung an, dass der Ver­sicherungss­chutz auf­grund des Verkaufes der Fir­ma gemäss Art. 9 Ziff. 2 lit. g der All­ge­meinen Bedin­gun­gen für die Kollek­tivkrankenkasse (AB) erloschen sei.

Mit Schreiben vom 27. Sep­tem­ber 2017 hob die Ver­sicherung den Ver­trag mit Wirkung ab 1. Jan­u­ar 2017 auf und erk­lärte, einen Teil ihrer Rück­forderungsansprüche mit der erhal­te­nen Prämie für das Jahr 2017 zu ver­rech­nen.

Mit Klage vom 27. Sep­tem­ber 2017 ver­langte die Ver­sicherte vor dem Sozialver­sicherungs­gericht des Kan­tons Zürich von der Ver­sicherung Taggelder für die Monate März bis Okto­ber 2017 neb­st 5 % Zins. Die Beklagte trug auf Abweisung der Klage an und beantragte widerk­lageweise, die Klägerin sei zu verpflicht­en, ihr die für Jan­u­ar und Feb­ru­ar 2017 aus­bezahlten Taggelder abzüglich der zur Ver­rech­nung gestell­ten Ver­sicherung­sprämie für das Jahr 2017 zurück­zuer­stat­ten.

Das Sozialver­sicherungs­gericht hiess mit Urteil vom 29. März 2019 die Klage gut und verpflichtete die Beklagte, der Klägerin Taggelder für den Zeitraum vom 1. März 2017 bis 31. Okto­ber 2017 zu bezahlen. Die Widerk­lage wies es ab. Es erwog, die Ver­sicherte habe mit dem Verkauf des Fahrzeugs und der Kun­den­dat­en ihr Tax­i­un­ternehmen im Sinn von Art. 8 Ziff. 1 lit. g AB aufgegeben, wom­it der Ver­sicherungss­chutz erloschen sei. Sie erachtete jedoch Art. 9 Ziff. 2 lit. d AB betr­e­f­fend Nach­leis­tung insofern als ungewöhn­lich, als damit auch die Leis­tun­gen infolge ein­er vor der Betrieb­sauf­gabe einge­trete­nen Arbeit­sun­fähigkeit aus­geschlossen wer­den; dieser Auss­chluss sei deshalb gegenüber der Ver­sicherten nicht anwend­bar.

Die gegen diesen Entscheid durch die Ver­sicherung erhobene Beschw­erde hiess das Bun­des­gericht teil­weise gut, es hob das Urteil des Sozialver­sicherungs­gerichts des Kan­tons Zürich auf und wies die Sache zu neuer Beurteilung der Widerk­lage der Ver­sicherung an dieses zurück.

Das Bun­des­gericht wieder­gab zunächst den Inhalt der der All­ge­meinen Bedin­gun­gen für die Kollek­tivkrankenkasse der Ver­sicherung (E. 3.1)

  • 8 AB trägt den Titel “Wann endet der Ver­sicherungss­chutz?”. Er zählt ver­schiedene Beendi­gungs­gründe auf und enthalte in Art. 8 Ziff. 1 lit. g AB fol­gende Bes­tim­mung:

Für den Betrieb­sin­hab­er, die Ehe­gat­ten oder Part­ner gemäss Bun­des­ge­setz über die einge­tra­gene Part­ner­schaft (PartG) und die übri­gen Fam­i­lien­mit­glieder des Betrieb­sin­hab­ers im Sinne der AHV, sofern sie im ver­sicherten Betrieb mitar­beit­en und der Betrieb­sin­hab­er für sie keine AHV-Beiträge abrech­net, bei Auf­gabe oder Unter­bruch der­jeni­gen Tätigkeit, die bei Abschluss der Ver­sicherung für die Beurteilung des Risikos mass­gebend war;

  • Beste­ht bei der Beendi­gung nach Art. 8 AB Anspruch auf Leis­tun­gen, erlis­cht dieser nach Art. 9 Ziff. 1 AB grund­sät­zlich mit Erlöschen des Ver­sicherungss­chutzes.
  • Von dieser Regel sieht Art. 9 Ziff. 2 lit. a AB eine Aus­nahme vor, soweit der Ver­sicherungss­chutz infolge Beendi­gung des Arbeitsver­hält­niss­es (Art. 8 Ziff. 1 lit. c AB) oder mit dem Erlöschen des Ver­trages (Art. 8 Ziff. 1 lit. a AB) endet: In diesen Fällen bezahlt die Ver­sicherung das Taggeld, soweit nicht auch gewisse andere in Art. 8 AB genan­nte Beendi­gungs­gründe vor­liegen. Endet der Ver­sicherungss­chutz gemäss Art. 8 Ziff. 1 lit. g AB, beste­ht dage­gen in keinem Fall ein Anspruch auf Nach­leis­tung (Art. 9 Abs. 1 Ziff. 2 lit. d AB).
  • Jedoch wird dem Ver­sicherten gemäss Art. 17 Ziff. 1 lit. b AB ein Recht zur Fort­set­zung des Ver­sicherungss­chutzes als Einzelver­sicherung eingeräumt, wenn der Ver­sicherungss­chutz nach Art. 8 Ziff. 1 lit. g AB endet, sofern im Zeit­punkt der Auf­gabe oder des Unter­bruch­es der Tätigkeit auf­grund eines ver­sicherten Ereigniss­es eine Arbeit­sun­fähigkeit von min­destens 25 % beste­ht (vgl. dazu auch Urteil 4A_472/2018 vom 5. April 2019 E. 2.1).

Vor Bun­des­gericht rügte die Ver­sicherung, das Bun­des­gericht habe bere­its im zitierten Urteil 4A_472/2018 fest­gestellt, dass Art. 9 AB nicht ungewöhn­lich sei. Nach den für das Bun­des­gericht verbindlichen Fest­stel­lun­gen der Vorin­stanz hat­te die Ver­sicherung auch bere­its im kan­tonalen Ver­fahren unter Hin­weis auf BGE 127 III 106 und das dem Urteil 4A_472/2018 zugrun­deliegende kan­tonale Urteil (KK.2016.00039) gel­tend gemacht, Klauseln wie Art. 8 Ziff.   lit. g und Art. 9 Ziff. 1 und 2 AB seien nicht ungewöhn­lich.

In diesem Zusam­men­hang nahm das Bun­des­gericht zum Anlass, die ein­schlägige Recht­sprechung zur Ungewöhn­lichkeit­sregel bei Ver­sicherungsverträ­gen zusam­men­z­u­fassen (vgl. auch den Beitrag vom 23. Dezem­ber 2019 zum Urteil 4A_232/2019). Sodann analysierte das Bun­des­gericht die von der Ver­sicherung zitierten Urteile und kam zum Schluss, dass die Vorin­stanz die Recht­sprechung des Urteils im Ver­fahren 4A_472/2018 sowie des Entschei­des BGE 127 III 106 nicht in ihre Würdi­gung ein­be­zo­gen habe (E. 3.4):

  • In BGE 127 III 106 hat­te das Bun­des­gericht fest­gestellt (E. 3), in ein­er Kollek­tivver­sicherung für Taggelder nach VVG kön­nten Ansprüche auch nach Erlöschen des Ver­sicherungsver­hält­niss­es gel­tend gemacht wer­den. Voraus­set­zung sei, dass das leis­tungs­be­grün­dende Ereig­nis während der Dauer des Ver­sicherungsver­hält­niss­es einge­treten sei und keine ver­traglichen Abmachun­gen vor­lä­gen, die das Recht auf Leis­tun­gen über die Deck­ungs­dauer hin­aus ein­schränken oder aufheben wür­den.
  • Im Ver­fahren 4A_472/2018 war dem Betrieb­sin­hab­er (beim Betrieb han­delte es sich um eine Ver­sicherungsagen­tur der Ver­sicherung) gekündigt wor­den, bevor die zufolge ein­er zuvor einge­trete­nen Arbeit­sun­fähigkeit geschulde­ten max­i­malen Taggelder erschöpft waren; strit­tig war also u.a. die Nach­leis­tung gemäss Art. 9 AB. Das Bun­des­gericht erkan­nte, dass unter der Betrieb­sauf­gabe gemäss Art. 8 Ziff. 1 lit. g AB (Aus­gabe 2008 wie vor­liegend) auch die Auf­gabe eines Betriebes (Ver­sicherungsagen­tur) zufolge Kündi­gung des Agen­turver­trages gegenüber dem Betrieb­sin­hab­er falle. Sodann erwog das Bun­des­gericht, die Betrieb­sauf­gabe als solche sei gemäss Art. 2 Ziff. 2 AB nicht ver­sichertes Ereig­nis. Unab­hängig davon, ob der Betrieb frei­willig oder unfrei­willig aufgegeben werde, würde der bish­erige Inhab­er als solch­er nach Auf­gabe des Betriebes auch dann keinen Ver­di­enst mehr erzie­len, wenn er gesund wäre. Der durch die Ein­stel­lung der Tätigkeit für den Inhab­er entste­hende Ver­lust sei insoweit nicht krankheits­be­d­ingt. Die AB machen einen (grund­sät­zlichen) Unter­schied zwis­chen den gewöhn­lichen Arbeit­nehmern ein­er­seits und dem Betrieb­sin­hab­er ander­er­seits. Das Schick­sal der Ansprüche der Arbeit­nehmer werde nicht an den Betrieb gekop­pelt. Aus der Sys­tem­atik ergebe sich, dass das krankheits­be­d­ingte Risiko eines Erwerb­saus­falls nach Ver­lassen des Betriebes bei den Arbeit­nehmern durch Nach­leis­tung gedeckt bleibe, nicht aber beim Betrieb­sin­hab­er. Er könne höch­stens unter gewis­sen Bedin­gun­gen in die Einzelver­sicherung übertreten. Wenn bei Auf­gabe der ver­sicherten Tätigkeit grund­sät­zlich keine Nach­leis­tung erbracht werde, knüpfe der Weg­fall der Leis­tungspflicht nach Ein­tritt des ver­sicherten Risikos an ein Ereig­nis an, das im All­ge­meinen ausser­halb des Ein­fluss­bere­ichs der Ver­sicherung liege. Schliesslich wurde erwäh­nt, ähn­liche Klauseln wür­den häu­fig ver­wen­det.

Das Bun­des­gericht führte sodann aus, dass im Urteil 4A_472/2018 jedoch nicht the­ma­tisiert wor­den sei, ob Art. 9 Ziff. 2 lit. d AB ungewöhn­lich im Sinn der Recht­sprechung sei, da es ohne weit­eres voraus­ge­set­zt wor­den sei. Allerd­ings habe es sich in diesem Fall bei den Ver­tragsparteien “um Ken­ner des Ver­sicherungsver­trags” gehan­delt, weshalb das Bun­des­gericht im vor­liegen­den Fall der Frage trotz­dem nachging (E. 3.4.2). Das Bun­des­gericht warf der Vorin­stanz vor, welche argu­men­tierte, dass es auf­grund von Art. 9 Ziff. 2 lit. d AB der Ver­sicherten “kaum möglich [sei], ihre Ansprüche aus ein­er bere­its einge­trete­nen Arbeit­sun­fähigkeit sin­nvoll zu wahren “, in ihrer Begrün­dung der Möglichkeit des Über­tritts in die Einzelver­sicherung über­haupt nicht Rech­nung getra­gen zu haben. Das Bun­des­gericht erwog, dass die AB vorse­hen, dass ein Über­tritt im Sinne ein­er Aus­nahme möglich sei, wenn im Zeit­punkt der Betrieb­sauf­gabe bere­its auf­grund eines ver­sicherten Ereigniss­es eine Arbeit­sun­fähigkeit von 25 % beste­he (Art. 17 Ziff. 1 lit. b AB). Kon­se­quent siehe Art. 17 Ziff. 3 AB umgekehrt vor, dass das Recht zur Fort­set­zung des Ver­sicherungss­chutzes durch Über­tritt in die Einzelver­sicherung nicht beste­he, wenn die ver­sicherte Per­son Nach­leis­tun­gen beziehe. Mit dieser ineinan­der­greifend­en Regelung sei der Ver­tragscharak­ter der Taggeld­ver­sicherung ohne weit­eres gewahrt geblieben. Aus welchen Grün­den die Ver­sicherte die 90-tägige Frist zum Wech­sel in die Einzelver­sicherung nicht gewahrt hat, betr­e­ffe den Einzelfall und ändere nichts hin­sichtlich der fehlen­den Ungewöhn­lichkeit der besproch­enen Klauseln, denn bei der Ungewöhn­lichkeit gehe es um die generelle Wirkung.

Schliesslich befasste sich das Bun­des­gericht mit der Frage, ob die Ver­sicherte wegen ihrer Krankheit ihren Betrieb veräussert hat bzw. veräussern musste (E. 3.5):

  • Das Bun­des­gericht erwog, dass vor­liegend ein Ein­per­so­n­en­be­trieb gewe­sen sei, in dem die Inhab­erin selb­st die vom Betrieb zu erbrin­gen­den Leis­tun­gen erbringe. Lege die Betrieb­sin­hab­erin bei diesem Betrieb­skonzept die Arbeit nieder, habe dies zur Folge, dass auch der Betrieb als solch­es die Leis­tungser­bringung ein­stelle. Auch darin könne aber wed­er eine Auf­gabe noch ein Unter­bruch der Tätigkeit als Betrieb­sin­hab­er gese­hen wer­den. Es sei vielmehr die schlichte Kon­se­quenz des Ein­tritts des ver­sicherten Risikos, beim gegebe­nen (und von der Ver­sicherung bere­its während Jahren ver­sicherten) Betrieb­smod­ell. Von Auf­gabe oder Unter­bruch der ver­sicherten Tätigkeit könne erst die Rede sein, wenn tat­säch­lich die Möglichkeit beste­he, dass die Betrieb­sin­hab­erin vor Auss­chöp­fung der max­i­malen Taggeldleis­tung die Arbeits­fähigkeit wieder erlangte, und Dis­po­si­tio­nen getrof­fen wer­den, die es entwed­er auch bei ein­er Wieder­erlan­gung der Arbeits­fähigkeit unmöglich machen, die bish­erige Tätigkeit wieder aufzunehmen, oder zumin­d­est klar erken­nen lassen, dass eine Wieder­auf­nahme der bish­eri­gen Tätigkeit bei Wieder­erlan­gung der Arbeits­fähigkeit nicht mehr geplant sei. In der­ar­ti­gen Fällen wäre der durch die Ein­stel­lung der Tätigkeit für den Inhab­er entste­hende Ver­lust insoweit nicht krankheits­be­d­ingt.
  • Was mit dem Betrieb während der Zeit geschieht, in der mit dem beste­hen­den Geschäftsmod­ell die ange­botene Leis­tung zufolge Ein­tritts des ver­sicherten Risikos ohne­hin nicht erbracht wer­den kann, beschlage das unternehmerische Risiko und die unternehmerische Frei­heit der Betrieb­sin­hab­erin. Diese könne eine Vertre­tung anstellen und den Betrieb mit einem geän­derten Betrieb­smod­ell weit­er­führen. Sie könne dazu aber nicht verpflichtet sein, um ihre Ansprüche gegenüber der Ver­sicherung zu wahren, da diese die Ver­sicherung beim beste­hen­den Betrieb­smod­ell abgeschlossen hat. Die Inhab­erin könne den Betrieb daher auch geschlossen lassen, bis sie die Arbeits­fähigkeit wieder­erlangt — der Unter­bruch sei Folge des Ein­tritts des ver­sicherten Risikos und berechtigt nicht zu Leis­tungskürzun­gen. Aber auch eine ander­weit­ige Nutzung der für den Betrieb notwendi­gen Objek­te durch die Inhab­erin oder einen Drit­ten sei denkbar, sofern dies ein­er Wieder­auf­nahme der Tätigkeit bei Wieder­erlan­gung der Arbeits­fähigkeit nicht ent­ge­gen­ste­he. Dage­gen genüge nicht, dass die Betrieb­sin­hab­erin jed­erzeit eine Anstel­lung bei einem Tax­i­un­ternehmen annehmen kön­nte, da dies keine Fort­set­zung der bish­eri­gen Tätigkeit darstellen würde.

Vor diesem Hin­ter­grund erachtete das Bun­des­gericht die Auf­fas­sung der Vorin­stanz, es sei uner­he­blich dass die Beschw­erdegeg­ner­in — die finanziellen Mit­tel voraus­ge­set­zt — jed­erzeit in der Lage wäre, sich ein neues Tax­i­un­ternehmen aufzubauen oder ihr altes zurück­zukaufen, als prob­lema­tisch. Gemäss Bun­des­gericht kön­nen zwar ein Rück­kauf­s­recht oder auch der Neukauf der zum Betrieb notwendi­gen Gegen­stände (hier ein Taxi), der aus dem Erlös verkaufter Betrieb­sob­jek­te finanziert werde, pro­bate Mit­tel zur Fort­führung des Betriebs darstellen, ins­beson­dere wenn das Beibehal­ten der zum Betrieb notwendi­gen Mit­tel während der Arbeit­sun­fähigkeit nicht tun­lich erscheine. Da die Ver­sicherte aber in ihrer Beschw­erdeant­wort die Fest­stel­lung, sie habe ihren Betrieb aufgegeben und für bei­de Verkauf­sob­jek­te das vor­be­hal­tene Rück­kauf­s­recht nicht aus­geübt, nicht – oder zumin­d­est nicht hin­re­ichend – bean­standete, erübri­gen sich dies­bezügliche Weiterun­gen und habe es damit sein Bewen­den.

Stéphanie Oneyser

Posted by Stéphanie Oneyser

Stéphanie Oneyser ist Anwältin bei Walder Wyss in Zürich mit Schwerpunkt in den Bereichen Prozessführung und Schiedsgerichtsbarkeit. Sie hat in Fribourg und Bristol (UK) studiert, ist Associate in Risk Management (ARM) und hält ein Certificate of Advanced Studies (CAS) im Bereich Haftpflicht- und Versicherungsrecht (HSG).