K 147/06: Abschliessende Natur der Positiv- und Negativlisten (MiGeL, AL, SL) (amtl. Publ.)

Ein an AIDS erkrank­ter, oblig­a­torisch kranken­ver­sichert­er Mann beantragte gegenüber seinem Kranken­ver­sicher­er, die Kosten für eine Auf­spritzung seines Gesichts, das infolge der anti­retro­vi­ralen Trither­a­pie von ein­er Lipody­s­tro­phie (Fet­tab­bau; ICD-10 E88.10) betrof­fen war, zu übernehmen. Der Ver­sicher­er lehnte ab, weil das zu ver­wen­dende Pro­dukt “New Fill” nicht von Swissmedic zuge­lassen war; zu Recht, wie das BGer entsch­ied.

Das BGer fragt sich, ob es sich tat­säch­lich um eine Krankheit iSv ATSG 3 handelt:

(…) on peut se deman­der si l’at­teinte en cause et ses effets — altéra­tion du vis­age et atteinte nar­cis­sique sec­ondaire -, qui n’en­traî­nent ni lim­i­ta­tion fonc­tion­nelle, ni douleurs, ont valeur de mal­adie ou s’ils relèvent seule­ment d’un défaut esthé­tique. (…) la jurispru­dence recon­naît à cer­taines con­di­tions qu’une inter­ven­tion chirur­gi­cale ser­vant à la cor­rec­tion d’altéra­tions externes de cer­taines par­ties du corps vis­i­bles et spé­ciale­ment sen­si­bles sur le plan esthé­tique est prise en charge par l’as­sur­ance oblig­a­toire de soins.”

Das BGer lässt die Frage offen, weil es die Leis­tungspflicht des Ver­sicher­ers ohne­hin verneint. Die von der oblig­a­torischen Kranken­ver­sicherung gedeck­ten Medika­mente wer­den in abschliessender und zwin­gen­der Weise umschrieben; die Vergü­tung von Leis­tun­gen (Mit­tel und Gegen­stände, Analy­sen und Arzneimit­tel), die nicht in der Mit­tel- und Gegen­stände-Liste (MiGeL), der Analy­sen­liste (AL) oder der Spezial­itäten­liste (SL) aufge­führt sind, ist aus­geschlossen; selb­st dann, die Leis­tung von einem Arzt ver­schrieben wurde und wirk­sam, zweck­mäs­sig und wirtschaftlich (KVG 32) ist. Würde man nur darauf abstellen, ob “New Fill” den Anforderun­gen von KVG 32 entspricht (wie es für neue und umstrit­tene Leis­tun­gen nach KVG 33 III und KVV 33 c, die nicht Gegen­stand ein­er Prü­fung durch die Leis­tungskom­mis­sion bilde­ten, zutrifft), würde das Sys­tem der Pos­i­tiv- und Neg­a­tivlis­ten ausgehebelt.