Das Bundesgericht schützte die Rechtsauffassung der Vorinstanzen, wonach individuelle Prämienrückvergütungen des Krankenkassenmodells “KPTwin.win” im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung unzulässig sind (Urteil 9C_878/2013 vom 14. Oktober 2014):
“Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung setzte die KPT
Krankenkasse AG […] das
Versicherungsmodell “Integriertes Stufenmodell nach KVG (KPTwin.win) ”
in Kraft. Dieses erforderte […] eine vorgängige Kontaktnahme mit
einem medizinischen Beratungszentrum, welches den “Behandlungspfad” zu
bestimmen hatte. Danach bestand freie Arztwahl. Die angeschlossenen
Versicherten erhielten einen Rabatt auf der ordentlichen Prämie. Zudem
wurden jeder versicherten Person zu Beginn eines Kalenderjahres 100
Punkte gutgeschrieben; davon war bei jeder von der KPT bezahlten oder
zurückerstatteten ärztlichen Konsultation, die nicht vorgängig mit dem
medizinischen Beratungszentrum vereinbart worden war, eine bestimmte
Punktzahl abzuziehen. Erzielte die Versichertengemeinschaft eine
erhebliche, nicht bereits mit dem Prämienrabatt abgegoltene
Kosteneinsparung, so wurde im Folgejahr deren Punktwert in Franken
ermittelt. Die Versicherten erhielten daraufhin den Betrag
gutgeschrieben, der ihrem Punktestand entsprach. Mangelnde “Systemtreue”
konnte indes auch eine Rückstufung in die ordentliche
Krankenpflegeversicherung zur Folge haben. […]3. Strittig und zu prüfen ist, ob das BAG der KPT zu
Recht […] verboten hat, individuelle
nachträgliche Rückvergütungen unter dem Titel der “Erfolgsbeteiligung”
vorzusehen. […]3.3.2. Die Beschwerdeführerin macht mithin geltend, die
Rückvergütung erfolge unabhängig von der Festlegung der ordentlichen
Prämie. Eine Unterscheidung in erwartete Minderkosten, die im Voraus in
die Prämie eingepreist werden, und effektive Einsparungen, die
nachträglich rückvergütet werden, ist im geltenden Recht indes nicht
vorgesehen. Nach Art. 62 Abs. 1 KVG
kann der Versicherer die Prämien für Versicherungen mit eingeschränkter
Wahl des Leistungserbringers vermindern. Dabei handelt es sich um eine
abschliessende Regelung; der von der Beschwerdeführerin beanspruchte
Gestaltungsspielraum wird auch nicht stillschweigend eingeräumt. Die
Ermässigung muss in der Prämie selber zum Ausdruck kommen, damit
ersichtlich bleibt, dass die in Art. 101 Abs. 1 und 2 KVV
aufgeführten Rahmenbedingungen (keine Bildung von besonderen
Risikogemeinschaften, Wahrung des versicherungstechnisch erforderlichen
Beitrages an Reserven und Risikoausgleich, Beschränkung der Ermässigung
auf modellspezifische Kostenunterschiede) eingehalten sind. Die im
Gatekeeper-Modell zu erwartenden spezifischen Einsparungen sind daher
als Einheit zu behandeln. Sie bilden insgesamt einen Teil des unter
anderem aus Erfahrungswerten abzuleitenden prognostischen Aufwands,
anhand dessen die Prämie im Voraus festzulegen und zu genehmigen ist […]. Abgesehen
davon wäre es wohl auch kaum möglich, weitergehende Effizienzgewinne
gleichsam abzuspalten und auf dieser Grundlage — abhängig von der
individuellen “Systemtreue” — eine zusätzliche “Erfolgsbeteiligung”
hinreichend zuverlässig zu quantifizieren. […]”